Escalada, codo y Epicondilitis.
PROPUESTAS AL TRATAMIENTO
Estos últimos meses me toco “negociar tratamiento” con un escalador particular que padecía una Epicondilitis lateral severa causada por un traumatismo en la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD).
Digo “negociar tratamiento” pues el escalador competía con una media de dos campeonatos de escalada de DIFICULTAD al mes, con lo que la idea de mejorar la clínica a corto tiempo se antojó realmente difícil y un verdadero reto para mi.
Además, para mayor desesperación mía, el escalador estaba inscrito en otras varias competiciones en la especialidad de escalada de BLOQUE, modalidad que como últimamente venimos observando, recurre cada vez más a un indiscriminado uso fanático de presas (con diseños tipo volumen) con la consecuente demanda y exigencia de un trabajo importante de bicipital, trabajo de hombro con presas pinzadas, movimientos extremos de “mantel” y fuerza en valgo con distracción medial y compresión distal que sin duda, agrava en muchos casos la patología de hiper-solicitación de tendones y vías tisulares implicados en el codo.
Por todo ello, mi determinación principal antes de decidirme a iniciar su particular tratamiento fisioterapéutico, fue la de descubrir el verdadero mecanismo fisiológico de la producción de su dolor, para poder aplicar el tratamiento mucho más localizado, individualizado y en definitiva mucho más optimo.
Consideraciones respecto al TIEMPO DE TRATAMIENTO.
Cuando he sido consultada en relación al tiempo necesario de tratamiento para curar la epicondilitis de un escalador, mi respuesta inmediata es siempre la misma: “Depende”.
Y ello tiene explicación: A modo anecdótico anoto que en el caso particular anteriormente referido el tratamiento fue de 3 meses, sin embargo, la curación de Epicondilitis depende de muchos factores: Depende de la implicación del paciente, depende del tipo de tratamiento, depende del grado o nivel de escalada pretendido y (quizá para mi el mas importante ) depende también de un minucioso y exhausto diagnostico (o “etiopatogenia”) de la epicondilitis sufrida, el tiempo transcurrido desde que se diagnostico la lesión hasta que se inicia el tratamiento rehabilitador y el mecanismo productor de dicha lesión.
Tal es el caso, que no es extraño encontrarse con cuadro clínico de epicondilitis resistente al tratamiento, y tras un ulterior diagnostico exhaustivo, posteriormente se desvela un atrapamiento del nervio interóseo posterior en la región lateral del codo.
Concluyo pues, que si bien genéricamente se habla de Epicondilitis o “Codo de tenista” o “Codo de golfista” ( cuando esta de produce en el epicondilo medial también llamado epitroclea) , la realidad es que cada clínica de epicondilitis es distinta debiéndose considerar muchos enfoques de tratamiento (o tratamientos fisioterapéuticos complementarios) cada cual más apropiado o potente a los diversos mecanismos fisiológicos de producción del dolor.
A modo de ejemplo, ver que si casualmente nos encontramos con un lesionado diagnosticado de Epicondilitis que requiere de tratamiento aplicación de Ultrasonido por sufrir clínica de una contractura de músculos epicondíleos, sabemos que seguramente será más apropiado y eficaz aplicar ultrasonido con una frecuencia de 1Mhz* mediante aplicación móvil e importante presión del cabezal en el vientre muscular, además de realizar masaje descontracturante, a diferencia de el tratamiento de ultrasonido con frecuencia de 3Mhz* y aplicación mediante suaves giros e inclinaciones del cabezal mucho más optima y apropiada quizá para una lesión de Entesitis Epicondilea es decir, una lesión en la entesis o inserción del tendón en el hueso, en cuyo caso el ultrasonido se aplica en la zona del tendón.
* ( la frecuencia a 1 Mhz penetra mas profundamente en las estructuras que la de 3 Mhz, por eso es mas usada en tratamientos musculares)
El buen diagnostico pues, se constituye como elemento esencial para una buena, rápida y mejor rehabilitación. Y en consecuencia, mi primer consejo ante tal sintomatología es acudir a un buen profesional fisioterapeuta o médico, y explorar la lesión detenidamente. Hoy día el TAC permite evaluar presencia de osteonecrosis, osteocondrilitis disecante o fracturas por estrés. La Resonancia nuclear magnética (RMN) nos permitirá posibles hallazgos de adelgazamientos del tendón del extensor corto carpo o lesiones ligamentosas y evidentemente, las Radiografías (RX) nos darán indicios de posibles irregularidades de las superficies óseas o calcificaciones en regiones tendinosas sugerentes de entesopatías.
Variedad de clínicas sintomáticas ante una Epicondilitis y propuesta de tratamientos a Priorizar:
Cuando eventualmente podemos observar que el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él, y este no se irradia hacia el antebrazo pero se provoca a la extensión contra resistencia de la muñeca, dedos o del codo, ello nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondileos sugerente de un tratamiento requerido más específico para lesiones de entesitis o zona de inserción del tendón al hueso.
Así mismo, quizá sería óptimo priorizar un tratamiento más localizado o tratamiento propio de lesiones de ligamento anular cuando el dolor se localice a nivel del cuello del radio, irradiándose hacia el borde del antebrazo y aumentando con prono supinación pasiva.
Quizá será conveniente tratar prioritariamente y especialmente lesiones del rodete humero-radial, cuando en la exploración, observemos que el dolor se sitúa en la cara externa del codo, (de inicio brusco y muy doloroso) en aumento con la presión en la articulación humero radial y forzando el valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada
Si la patología provocante del dolor viene por evidente presencia de “fluido inflamatorio” alrededor del tendón, podríamos entender que solo mediante la utilización de antiinflamatorios no asteroideos AINES, aplicados en la zona ( tipo voltaren gel) nos serviría como medida terapéutica. Cabe añadir no obstante, que la experiencia, nos indica que el efecto de AINES por vía tópica es débil y en todo caso, se obtiene solo sensiblemente una mejoría sintomática “a corto plazo” pero no para curar una lesión de este tipo. Por ello, a mi criterio se hace necesario reforzar el uso de AINES vía tópica muchas veces también, con otras medidas.
Si observamos que el dolor es quizá una propuesta más mecánica por compresión, es obvio pensar que en este caso, se debería obtener mejoría sintomática cuando el tendón se encuentra liberado de la compresión. El Masaje Transverso Profundo (MTP) es una técnica creada por Cyriax que básicamente se basa en ablandar, romper adherencias y producir una hiperemia para favorecer el proceso de cicatrización, teniendo a su vez, una acción antiálgica a corto plazo (analgesia por hiperestimulación). Quien suscribe, es “fan” de esta metodología en estas clínicas por los buenos resultados que me da, sin embargo, debo reconocer que esta medida terapéutica se hace ocasionalmente muy dolorosa y debe predisponerse al paciente siempre a soportarla (conjeturando dolorosas sesiones de unos 20 minutos, 2 veces por semana y unas 6 sesiones al menos) …Lo siento competidor referido en el inicio.
Las inflamaciones tratadas con ULTRASONIDOS responden muy positivamente. Como anteriormente avanzaba, una frecuencia alta (3Mhz) es poca penetración, indicada en tratamientos superficiales. Una frecuencia Baja (1Mhz) es mayor penetración, utilizada en tratamientos profundos.
Una de las aplicaciones especiales del ultrasonido es la Iontoforesis, procedimiento que permite introducir medicamentos en el cuerpo utilizando la energía ultrasónica. La Iontoforesis ha demostrado su utilidad contra dolores crónicos y persistentes que resisten a otros tratamientos. Es muy útil también cuando, por hipersensibilidad en los tejidos, no es posible utilizar el método clásico de aplicar los fármacos sobre la piel mediante un simple masaje. A todas estas virtudes se suma que las sustancias introducidas con este método, penetran en los tejidos a mayor profundidad. A su vez, la analgesia producida por los ultrasonidos permite una rápida recuperación en el uso de la parte afectada, aumenta el metabolismo, circulación, extensibilidad del tejido conectivo y hace más tolerable la sintomatología.
Del mismo modo, el trabajo mediante la Acupuntura (MTC) junto a ACUPUNTURA clínica, TENS de frecuencia baja (tipo electro-acupuntura) con Pulsos de 0,15 a 0,3 ms, estará especialmente indicado y nos ayudará en dolores crónicos localizados de epicondilitis crónica.
La terapia laser, ha devenido muy bien valorada en el tratamiento de clínica de epicondilitis lateral y, aplicada en la inserción de la musculatura extensora del codo por sus evidentes efectos aliviantes de dolor.
Hay evidencia que la realización de INFILTRACIÓN corticoides puede mejorar algunas patologías, no obstante, yo no soy muy partidaria de esta solución en escaladores: La experiencia en pacientes escaladores ha constatado que el efecto indoloro (post-inyección a corto plazo) de este tratamiento permite de inmediato al escalador un reinicio fanático de su actividad, con posteriores y manifiestas complicaciones, recidivas y actitudes lesivas para él.
ORTESIS. Últimamente vengo observando la prescripción de brazaletes por distintos terapeutas (no fisioterapeutas) con la intención de disminuir la tensión de las inserciones de los epicondileos. No soy especialmente partidaria de este método, en todo caso, comentando con otros fisioterapeutas especializados en lesiones de escalada, he llegado al criterio que para que pueda resultar mínimamente eficaz, estas ortesis se deben colocar en la parte proximal del antebrazo dónde si se ha observado una disminución de tensión del tendón conjunto en su inserción para evitar someter al tendón a exceso de tensión, durante el período de cicatrización en fase aguda, aunque no me queda en ningún caso clara su eficacia en epicondilitis crónicas.
Si nos encontramos con un escalador y lesión de epicondilitis sufriéndola ya con más de 6 meses de evolución, o recidivas muy iterativas, quizá sea más apropiado orientar el tratamiento como Epicondilitis crónica y tratamientos integrales.
Se han descrito muchas clínicas de epicondialgias de origen cervical las cuales, por tratar este blog esencialmente valoraciones de lesiones de escalada, no extenderé a el caso.
CONSIDERACIÓN FINAL
Para finalizar, como siempre recuerdo que estas pautas descritas en este artículo no pretenden ser ciencia. Son únicamente un punto de partida particular, que a muchos escaladores y pacientes míos (con clínica de Epicondilitis) han dado uno resultado valorados como muy positivos:
